0776-50-6963
受付9：00～17：00(平日)
依頼書の記入方法
契約同意事項(1ページ目)
アスベスト分析をご依頼するにあたっての注意事項が記載されています。
重要な内容になりますので、ご依頼いただく前に必ず内容をご確認ください。
依頼者情報(2ページ目)
ご依頼者情報(報告書・請求書の送り先)
会社名や連絡先等、ご依頼者の情報を記入する欄になります。
内容にお間違えがあった場合、ご依頼者様に正しく報告書を送付できない可能性があります。
記入後は、内容にお間違えが無いか必ずご確認ください。
報告書情報(報告書記載事項)
報告書に記載する共通事項を記入する欄になります。
宛名や物件住所等、記入ミスにより修正が必要な場合は無料で修正致しますので、お気軽にご連絡ください。
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報告書宛名
ご依頼者様、または報告書を送る相手をご記入ください。無記名の場合、ご依頼者様を報告書の宛名とさせていただきます。
記入例) ◯◯株式会社、有限会社◯◯、◯◯県知事、個人名など
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工事件名
アスベスト調査を実施した工事の件名をご記入ください。
記入例) ◯◯ビル解体工事、○○様邸リフォーム工事、◯◯給排水工事、◯◯空調工事など
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物件名
アスベスト調査を実施した物件の名称をご記入ください。
記入例) ◯◯ビル、◯◯様邸、木造2階建て住宅など
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物件住所
調査を実施した物件の住所をご記入ください。なお、郵便番号については、無記名でも問題ありません。
記入例) 〒000-0000 ◯◯県◯◯市◯◯町◯ー◯ 、◯◯県◯◯市◯◯町
採取箇所選定者、及び採取者の資格証明(報告書記載事項)
試料の採取箇所を判断した方と実際に採取した方の情報を記入する欄になります。
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採取箇所選定者や採取者が複数人いる場合は、全員分の情報を記入してください。
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資格は1人につき1つ選択し、資格番号(第◯◯号)を記入してください。
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5人以上記入が必要な場合は、備考欄に記入をお願いします。
ご注意ください
令和5年10月1日以降着工の工事に関しては、有資格者によるアスベスト調査が義務付けられています。
試料採取箇所選定者は、資格の選択と資格番号を記入するようにお願い致します。
プラン選択、備考、契約同意事項のチェック
ご希望のプランやオプション、備考、契約同意事項同意の有無を記入する欄になります。
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希望プラン
【1DAY】【5DAY】【10DAY】から1つチェックをつけてください。
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DVDの送付
分析結果報告書のPDFが保存されたDVDをご希望の方は、枚数をご記入ください。
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印刷物の送付
ファイリングした分析結果報告書の印刷物をご希望の方は、部数をご記入ください。
報告書サンプル
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備考
領収書が必要な方や分析試料の返却が必要な方は、こちらにご記入ください。
記入例) 領収書希望、分析試料返却希望
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【契約同意事項】チェックボックス
1ページ目の契約同意事項について確認いただき、チェックをお願いします。
なお、チェックの無い方は依頼の受付が出来かねますので、ご了承ください。
試料情報(3ページ目)
3ページ目は、ご依頼いただく分析試料の情報についてご記入いただくページです。
分析試料の情報は、1行につき1試料ずつご記入ください。
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階／部屋名／採取部位
試料を採取した階、部屋名、採取部位をご記入ください。
記入例)建物内部の場合：1F ／ 洋室 ／ 天井
建物外部の場合： ー ／ 外部 ／ 外壁 など
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建材名称
試料の建材名称をご記入ください。
建材名称と到着した試料が明らかに異なる場合、ご連絡させていただく場合がございます。
記入例)吹付け材、断熱材、石膏ボード、ケイカル板、仕上塗材など
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施工年
建築物の着工年や竣工年、改修履歴等を参考に、建材が施工されたと思われる年代をご記入ください。
アスベスト分析を進めるにあたって有力な情報となりますので、情報提供のご協力をお願いします。
記入例)1976年6月、1970年頃、1970年以前など
一口メモ
着工年：建築物の建設工事が始まった年
竣工年：建築物の建設工事が終わった年
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採取箇所選定者
試料の採取箇所を判断した方の氏名をご記入ください。
なお、記入いただいた氏名の方が、2ページ目の「採取箇所選定者、及び採取者の資格証明」に記載があるかご確認ください。
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採取者
試料を採取した方の氏名をご記入ください。
なお、記入いただいた氏名の方が、2ページ目の「採取箇所選定者、及び採取者の資格証明」に記載があるかご確認ください。
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備考
試料に対して備考があればご記入ください。
試料への番号付け、試料の表面の指定など
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会社名／会社形態／代表者名／所在地／電話番号／FAX
ご依頼者様の会社情報をご記入ください。
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ご担当者／電話番号／E-mail
ご担当者様のご連絡先をご記入ください。
ご請求やご入金等に関してトラブルが生じた場合、ご担当者様にお問合せさせていただきます。
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請求書・報告書発送先
請求書や報告書の発送先住所をご記入ください。
なお請求書の送付に関しては、月末に郵送いたします。
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取引銀行
取引にて使用いただく銀行の情報をご記入ください。
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締め日／支払日
ご依頼者の会社様の締め日／支払日をご記入ください。
記入例)月末締め／翌月払い
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支払い方法
現金、または振込を選択してください。
なお、振込手数料はご依頼者様にてご負担願います。
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会社名／部署／担当者氏名／電話番号
ご依頼者の情報をご記入ください。
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メールアドレス
ご依頼者のメールアドレスをご記入ください。
ご入力いただいたメールアドレスに自動返信メールを送信しております。
また、自動返信のメールアドレスを使用して、受付確認や報告書の送付を行います。
自動返信メールが届いていない場合は、メールアドレスに誤りが無いか、迷惑メールに振り分けられていないかご確認ください。
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分析依頼書の添付
「アップロード」をクリックし、分析依頼書を添付してください。
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初回依頼の確認
初回依頼の場合は、会社登録申請書をご記入いただき、アップロードしてください。
2回目以降のご依頼の際は、「いいえ」にチェックすることで、会社登録申請書のアップロードが不要になります。
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契約同意事項
リンク先より契約同意事項を確認し、チェックしてください。
最後に内容に問題無ければ、「送信する」ボタンをクリックしてください。
